Jak jeść w neutropenii? Dieta neutropeniczna vs aktualne zalecenia

Jaka dieta w neutropenii? Oczywiście, że neutropeniczna! Czy jednak aby na pewno? Dieta neutropeniczna wywodzi się z lat 60, kiedy to standardy higieniczne na oddziałach szpitalnych znacznie różniły się od tego, co widzimy aktualnie. Dieta neutropeniczna, nazywana inaczej dietą pozbawioną bakterii, wydaje się mieć szerokie zastosowanie u Pacjentów, u których układ immunologiczny nie funkcjonuje prawidłowo. Dlaczego więc Pacjenci onkologiczni w różnych ośrodkach otrzymują różne zalecenia dietetyczne? Czy banan lub arbuz na prawdę mogą spowodować głęboką infekcję podczas neutropenii? A może wbrew logice wszystko jest inaczej niż zakładano? Zapraszam do lektury!

Neutropenia

Neutropenia – czyli co?

Neutrofile, nazywane również granulocytami obojętnochłonnymi, są najliczniejszą grupą krwinek białych krążących we krwi. Stanowią pierwszą linię obrony przed patogenami bakteryjnymi i grzybiczymi. Jako pierwsze docierają do ogniska zapalnego w celu walki z drobnoustrojami.

Fizjologicznie w organizmie dorosłego człowieka liczba neutrofili wynosi ponad 1800/µl (norma 1800-8000/µl).

Neutropenia definiuje się jako okresowe lub stałe zmniejszenie liczby neutrofili we krwi obwodowej. U dorosłych neutropenię rozpoznajemy, jeśli liczba neutrofili spadnie poniżej 1500/µl. Ciężką neutropenie w onkologii cechuje bezwzględna liczba neutrofili poniżej 1000/μl, zaś bardzo ciężką poniżej 500/µl. Im bardziej zaawansowana neutropenia, tym większe ryzyko infekcji bakteryjnej lub grzybiczej. Neutropenia jest stanem zagrażającym zdrowiu i życiu Pacjenta onkologicznego.

Przyczyny oraz wpływ chemioterapii na neutropenie

Neutropenia może mieć wiele przyczyn. U Pacjentów onkologicznych spotykamy się jednak najczęściej z neutropenią nabytą w przebiegu leczenia cytostatykami. Oprócz chemioterapii na rozwój neutropenii ma wpływ również naświetlanie oraz terapia immunosupresyjna. Uszkodzenie szpiku kostnego oraz wynikająca z tego neutropenia jest niepożądanym skutkiem ubocznym leczenia. Są jednak przypadki, gdy neutropenia jest stanem nieuniknionym, a nawet pożądanym — np. podczas leczenia i przygotowania Pacjenta z ostrą białaczką do procedury przeszczepu szpiku. 

W zależności od rodzaju oraz dawki chemioterapii neutropenia może rozwinąć się w różnym stopniu nasilenia. Moment największego uszkodzenia krwinek białych występuje zwykle między 5 a 14 dniem po zastosowaniu chemioterapii. Po tym okresie następuje samoistna regeneracja komórek szpiku. Dlatego też dobrze zaplanowane cykle chemioterapii uwzględniają czas na odnowę szpiku. Oprócz działania leku oraz schematu leczenia, na rozwój neutropenii ma wpływ rodzaj i zaawansowanie nowotworu, oraz stan chorego (jego wiek, stan odżywienia — niedożywienie?, czy choroby współistniejące).

Neutropenia – objawy i leczenie

Neutropenia sama w sobie może przebiegać bezobjawowo. Im intensywniejsza terapia onkologiczna, tym bardziej nasilona może być niewydolność szpiku kostnego. W przypadkach znacznego obniżenia liczby neutrofilii można spotkać się z szerokim spektrum objawów. Obniżenie odporności skutkuje częstymi i nawracającymi infekcjami bakteryjnymi i grzybiczymi. Towarzyszące Pacjentowi infekcje (poza bezpośrednim niebezpieczeństwem wynikającym z przebiegu infekcji), mogą utrudniać kontynuację leczenia onkologicznego. W przypadku bardzo głębokiej neutropenii nie można wykluczyć rozwoju sepsy. Najgroźniejszym powikłaniem neutropenii jest gorączka neutropeniczna, która nieleczona w czas zagraża życiu Pacjenta. 

Rozpoznanie neutropenii stawia lekarz specjalista na podstawie morfologii krwi (odsetek oraz liczba neutrofilii w  jednostce objętości). Leczenie neutropenii (a raczej objawów neutropenii — czyli zakażeń i infekcji) polega najczęściej na podaniu antybiotyków. Lepszym sposobem walki z neutropenią jest jednak profilaktyka. Doświadczeni lekarze są w stanie przewidzieć ryzyko jej wystąpienia. Podając Pacjentom odpowiedni lek, przyspieszają dojrzewanie i proliferację neutrofilów w szpiku, zapobiegając patologicznemu niedoborowi neutrofili.

Dieta neutropeniczna

Miała swój początek ponad 60 lat temu!

Historia diety neutropenicznej sięga początku lat 60 ubiegłego wieku. Już wtedy zaobserwowano obniżoną odporność w przebiegu kolejnych cyklów chemioterapii. Osłabiony układ immunologiczny manifestował się licznymi infekcjami z dużym odsetkiem śmiertelności. Niepowodzenia w leczeniu nasunęły naukowcom pomysł zastosowania izolacji oraz wzmożonej higieny i profilaktycznej podaży antybiotyków. Rygor dotyczył również spożywanego jedzenia — surowe warzywa i owoce były zakazane. Co więcej — sterylizowano je ciśnieniowo i naświetlano. Tak zaczęła kształtować się koncepcja diety neutropenicznej, którą w następnych latach poszerzano o eliminacje kolejnych produktów (np. nabiału). 

15 lat później opublikowano wyniki powyższego eksperymentu. Niestety mimo starań, śmiertelność Pacjentów utrzymywała się nadal na tym samym poziomie. Większość z powyższych praktyk została więc porzucona i zapomniana. Co ciekawe jednym z wyjątków okazała się dieta neutropeniczna, która mimo braku dowodów na skuteczność działania, stosowana była jeszcze przez wiele lat… Była? Okazuje się, że niektóre szpitale nadal ją stosują! Czy słusznie?

Skąd pomysł, że dieta neutropeniczna ma sens?

Zasadność diety neutropenicznej oparto na fakcie, że surowe warzywa i owoce mają na swojej powierzchni bakterie, które mogą być źródłem infekcji. Pacjenci onkologiczni są zaś narażeni na infekcje w znacznym stopniu. Stąd szybko wysnuto wniosek, że surowe warzywa i owoce powinny być z diety kategorycznie wykluczone. Badań w tym zakresie nie wykonano, a stosowanie tej diety uznano po prostu za logiczne i sensowne. Było to jednak bardziej „dmuchanie na zimne” niż postępowanie oparte o zauważalne korzyści. 

Czemu jednak nie popłynąć tym nurtem i z ostrożności nie zabronić jedzenia tych produktów? Tak na wszelki wypadek! Intuicyjnie wydawać by się mogło, że wyparzenie warzyw i owoców, obieranie ze skórki lub ich całkowita eliminacja pomoże zmniejszyć ryzyko infekcji. Jednak trzeba na ten problem spojrzeć szerzej niż tylko przez kwestie higieny. Nie od dziś wiadomo, że Pacjenci onkologiczni, to grupa osób szczególnie narażonych na niedożywienie, niedobory pokarmowe oraz niedobory przeciwutleniaczy. Nie mówiąc o przewlekłych objawach typu nudności, wymioty czy biegunki, które fizycznie uniemożliwiają skuteczne odżywianie. Czy w takim wypadku powinno się dodatkowo wykluczyć  warzywa i owoce będące skarbnicą witamin i antyoksydantów? Biorąc pod uwagę brak dowodów na jakiekolwiek korzyści stosowania tej diety, to postępowanie wydaje się być strzałem w kolano. Już nawet sama obróbka termiczna warzyw i owoców oraz pozbawianie ich w ten sposób części witamin i przeciwutleniaczy może okazać się w tym przypadku mocno niekorzystna.

Trzeba pamiętać, że organizm to maszyna, która żeby działać prawidłowo oraz regenerować się skutecznie, potrzebuje określonych składników odżywczych. Antyoksydanty, witaminy czy minerały mają przepotężny wpływ na jakość życia, odporność i redukcję efektów ubocznych chemioterapii.

Lata 90 jako czas intensywnych badań nad dietą neutropeniczną

Wracając do historii diety neutropenicznej… 

W latach 90. XX wieku wrócono do tematu. Był to w medycynie okres, gdy w praktyce klinicznej zaczęto mocno stawiać na rozwiązania poparte dowodami naukowymi. Stąd też postanowiono przebadać realną skuteczność diety neutropenicznej. Opublikowano 3 randomizowane badania kontrolne, jednak w żadnym z nich nie dowiedziono skuteczności wspomnianej diety. Najbardziej obszerne z nich (bo na grupie 153 pacjentów hematologicznych), porównało efekty stosowania diety gotowanej z dietą surową. Infekcje (grzybica, zapalenie płuc, bakteriemia) oraz śmiertelność, były na takim samym poziomie w obu grupach. Od tego czasu wiele ośrodków oraz instytutów na całym świecie zaczęła zmieniać standardy postępowania z Pacjentami onkologicznymi. Zaś dieta neutropeniczna zaczęła przechodzić na karty historii jako nieudany eksperyment obniżający jakość życia. Wydawałoby się, że w tej kwestii nie ma nad czym się zastanawiać. 

Po 2014…

Okazuje się jednak, jak pokazały badania z 2014 roku, ponad połowa onkologów dziecięcych nadal zaleca swoim Pacjentom stosowania diety neutropenicznej. Te same badania pokazały, że różnice w podejściu lekarzy są znaczące. Nawet rozpatrując ten sam szpital, możemy spotkać się z różnymi zaleceniami w zależności od tego, na jakiego specjalistę trafimy.

W 2015 roku ukazało się randomizowane badanie porównujące dietę neutropeniczną z dietą zwyczajową w grupie pacjentów przeszczepowych (46 osób). Wnioski z badania były następujące:

“Dieta neutropeniczna nie zapewniała ochronnego działania przed infekcją u pacjentów poddawanych allogenicznemu przeszczepowi szpiku”.

W 2016 roku opublikowano badania z udziałem 339 dzieci chorych na białaczkę. Udowodniono po raz kolejny, że dieta neutropeniczna nie cechuje się żadnym pozytywnym wpływem. W tym badaniu warto zwrócić uwagę na to, jakich produktów oprócz surowych warzyw i owoców dotyczyły ograniczenia. Oceniono bezpieczeństwo spożywania surowych owoców morza i mięsa, niepasteryzowanego mleka lub sera, orzechów, jedzenia na wynos i wody z kranu. W ocenie naukowców spożywanie niegotowanych warzyw, żywności na wynos i wody z kranu jest bezpieczne. Zaznaczono jednak fakt, że badania wykonywano w Niemczech, i zalecenie to powinno być rozpatrywane w krajach o standardach higieny porównywalnych ze standardami higieny w Niemczech. Ze względów epidemiologicznych nie zmieniono zaleceń spożywania surowego mięsa i niepasteryzowanego mleka, które nawet u zdrowych osób potrafią wywołać zatrucie pokarmowe oraz poważne zagrożenie.

Odnosząc się jeszcze do powyższego badania, warto wspomnieć o kwestiach związanych z wagą i niedożywieniem w tej grupie Pacjentów. Osoby z niedowagą miały znacznie wyższe ryzyko ciężkiego zakażenia i śmiertelności, zaś utrata masy ciała > 5% w ciągu pierwszych 3 miesięcy po rozpoznaniu wiązało się ze zwiększonym występowaniem epizodów gorączki neutropenicznej. Większe ryzyko zakażenia powiązano z upośledzeniem odporności związanej z powszechnym w onkologii niedożywieniem.

Dieta neutropeniczna w wydaniu specjalnym – przygotowywanie do przeszczepu

Wyjątkowym pacjentem, o którym już wspomniałam wcześniej, jest pacjent hematologiczny, którego czeka przeszczep szpiku/komórek macierzystych. W toku wielomiesięcznego przygotowania do tej procedury neutropenia występuje wielokrotnie. Zaś już moment samego przeszczepu szpiku dokonywany jest po całkowitym (celowym) „zniszczeniu układu odpornościowego” Pacjenta. Działanie to ma na celu odbudowę tego skomplikowanego systemu od zera. Kompletnie „wyłączony/wyzerowany” układ odpornościowy, czuły jest na każde najmniejsze zakażenie oraz infekcje. Stąd niesamowity rygor, jeżeli chodzi o opiekę i ochronę takiego pacjenta przed czynnikami potencjalnie niebezpiecznymi.

Czy w takich ekstremalnych przypadkach zaleca się stosować dietę neutropeniczną? 

Jak zwróciliście uwagę, poprzednio cytowane badania były niejednokrotnie badaniami z udziałem właśnie pacjentów przeszczepowych, więc odpowiedź już znacie! Dieta ta nie będzie zalecana. Jednak… Przez długi okres czasu dieta neutropeniczna była zalecana u tych Pacjentów… 

Jeżeli chodzi zaś o zalecenia stricte dietetyczne, nie można nie dodać, że w przypadku Pacjenta przeszczepowego w 99% pożądana będzie dieta lekkostrawna. Częste biegunki, owrzodzenia jamy ustnej (a czasem i całego przewodu pokarmowego) oraz nudności i wymioty to piekielna mieszanka, która potrafi uniemożliwić jedzenie. Zdarza się, że koniecznością w takich sytuacjach jest żywienie pozajelitowe drogą dożylną.

Klinicyści są przeciw! Dieta neutropeniczna wyrządza więcej szkód niż pożytku!

Podejście specjalistów (którzy nadal zalecali dietę neutropeniczną) zmieniło się w 2012 roku, kiedy opublikowano badania oparte na bardzo dużej grupie tych Pacjentów. Przebadano 726 osób po transplantacji komórek macierzystych szpiku (czyli tych, o których pisałam wcześniej — całkowicie „wyzerowanych immunologicznie”). Pacjentów podzielono na dwie grupy, z czego jedna stosowała dietę neutropeniczną (bez surowych warzyw i owoców), druga grupa nie miała takich obostrzeń, jednak została poinformowana o zasadach bezpiecznego i higienicznego żywienia — zakaz surowego mięsa i  niedogotowanych jajek oraz niepasteryzowanego mleka.

Wnioski były szokujące. Pierwszy raz dowiedziono, że dieta neutropeniczna nie tylko nie zmniejsza ryzyka infekcji, lecz  podwyższa to ryzyko! Jak to możliwe?

Proponowanym wyjaśnieniem było to, że brak surowych owoców i warzyw spowodował brak pożywki dla pożytecznych bakterii jelitowych. W przyrodzie nie ma miejsca na pustkę, więc naturalnie wiązało się to z rozwojem kolonii szczepów szkodliwych.

Przewód pokarmowy, co wiadomo przecież od dziesiątek lat, nie jest jałowy. Co więcej, wiele z bakterii, które zasiedlają warzywa i owoce, występują również naturalnie w naszych jelitach! Bytuje w nim ok. 2 kg bakterii, wirusów i innych mikroorganizmów, które w normalnych warunkach żyją w ze sobą i z nami zgodzie. Poprzez diametralne zmiany w diecie ingerujemy w skład mikrobioty jelitowej, przez co możemy w prosty sposób doprowadzić do zaburzenia jej równowagi. Dysbioza mikrobioty jelitowej skutkuje również wzrostem przepuszczalności błony śluzowej jelita, co może wiązać się ze wzrostem ryzyka zakażenia. Nasze rodzime pożyteczne bakterie jelitowe, są po części strażnikami bariery jelitowej. Wzrost infekcji tłumaczony był również wspomnianym już wcześniej niedoborem witamin, przeciwutleniaczy oraz innych składników odżywczych.

Badanie podsumowano:

„Dieta neutropeniczna jest nie tylko bezskuteczna, ale może też wyrządzić Pacjentom wiele szkód. Nie powinna być nikomu rekomendowana”.

Dieta neutropeniczna a zalecenia FDA 

Bezpieczne obchodzenie się z żywnością jako złoty środek w żywieniu pacjentów w neutropenii? Krótki opis zaleceń

W 2017 roku amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA – Food and Drug Administration) wydała zalecenia dotyczące bezpiecznego obchodzenia się z żywnością (Safe Food Handling). W wydanych zaleceniach zwrócono uwagę na rolę odpowiedniego przygotowywania, obróbki oraz przechowywania żywności. Wymieniono również grupy osób (m.in. kobiety w ciąży, osoby z osłabioną odpornością, po przeszczepie czy osoby starsze lub schorowane), które w szczególności powinny wdrażać te zalecenia na co dzień. 

Zalecenia FDA podzielono na krótki merytoryczny wstęp oraz 5 tabel. Każda z nich odnosi się do innego obszaru bezpieczeństwa żywności:

• tabela 1 CLEAN — niebieska — odnosi się do kwestii czystości rąk, kuchni czy produktów spożywczych
• tabela 2 SEPARATE — zielona — odnosi się do kwestii związanych z prawidłowym „oddzielaniem” poszczególnych produktów (np. surowego mięsa od warzyw w lodówce, podczas zakupów)
• tabela 3 COOK — czerwona — odnosi się do prawidłowej obróbki termicznej
• tabela 4 CHILL — błękitna — odnosi się do prawidłowego schładzania oraz rozmrażania produktów
• tabela 5 — znów czerwona — dotyczy minimalnej temperatury, jaką powinien mieć produkt podczas obróbki termicznej, by nie stanowił potencjalnego zagrożenia dla zdrowia

Powyższe zalecenia opisane będą w sposób bardziej szczegółowy w dalszej części wpisu o zaleceniach dietetycznych w neutropenii.

Dieta neutropeniczna a zalecenia FDA – analizy porównawcze

Powyższe zalecenia opublikowane w 2017 roku zapoczątkowały szereg badań porównawczych z dietą neutropeniczną…

W 2018 roku ukazało się randomizowane badanie skuteczności diety neutropenicznej w porównaniu z wytycznymi dotyczącymi bezpiecznego obchodzenia się z żywnością w zakresie częstości zakażeń. Przebadano 150 młodych Pacjentów onkologicznych. Pierwsza grupa stosowała dietę neutropeniczną, druga zaś zalecenia oparte na wytycznych FDA. Wnioski płynące z badania są podobne do wielu poprzednich — dieta neutropeniczna nie oferuje żadnych korzyści w stosunku do diety zwyczajowej opartej na zaleceniach FDA w zapobieganiu infekcji u pediatrycznych Pacjentów onkologicznych poddawanych chemioterapii. Zwrócono też uwagę na to, że przestrzeganie zaleceń diety neutropenicznej wymaga zwiększonego wysiłku i zaangażowania Pacjentów i ich rodzin. Pomimo braku istotności statystycznej warto wspomnieć o tym, że w grupie dzieci stosujących normalną dietę — z surowymi warzywami i owocami — było mniej infekcji, niż u Pacjentów na diecie neutropenicznej (33 vs 35%).

W kolejnym roku – 2019 – opublikowano zaktualizowany przegląd systematyczny z meta-analizą dotyczącą diety neutropenicznej oraz jej zasadności stosowania w celu zapobiegania zakażeniom w przebiegu choroby onkologicznej.  Rozpatrywano takie czynniki jak śmiertelność, bakteriemia/grzybice, poważne infekcje, ale też jakość życia, oraz obecność gorączki neutropenicznej. W sumie wzięto pod uwagę 1116 Pacjentów, z których prawie 70% (772 osoby), przeszło przeszczep komórek krwiotwórczych. Wyniki potwierdziły kolejny raz to, co już wiemy: brak różnic w częstości występowania poważnych zakażeń, bakteriemii oraz śmiertelności. U Pacjentów po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych dieta neutropeniczna wiązała się z nieco wyższym ryzykiem infekcji.

Wniosek mógł być zatem jeden

Pacjenci jak i klinicyści powinni przestrzegać wytycznych dotyczących bezpiecznego obchodzenia się z żywnością zgodnie z zaleceniami Agencji ds. Żywności i Leków (FDA).

W 2019 roku została opublikowana jeszcze jedna mata-analiza, w której porównano zakażenia Pacjentów z ostrą białaczką szpikową, ostrą białaczką limfoblastyczną lub mięsakiem — razem 338 osób.  W grupie Pacjentów stosujących dietę neutropeniczną do zakażenia doszło u 53,7% vs. 50% w grupie na diecie tradycyjnej. Kolejny raz dieta neutropeniczna wypadła gorzej niż dieta tradycyjna. 

Czy dieta neutropeniczna jest rekomendowana przez jakąkolwiek instytucje naukową?

Aktualnie dieta neutropeniczna nie jest rekomendowana przez żadne szanowane towarzystwo naukowe. Nie zaleca jej ani Amerykańska Agencja Żywności i Leków (FDA), ani Amerykańskie Centrum Kontroli i Prewencji Chorób (CDC), ani Amerykańskie Stowarzyszenie Raka (American Cancer Society). 

Dieta neutropeniczna jako dieta mocno niedoborowa

W styczniu 2024 roku opublikowano badanie, które sprawdzało jakich składników odżywczych brakuje w diecie gotowanej. W porównaniu ze standardowym leczeniem żywieniowym stwierdzono, że dieta neutropeniczna jest związana z niedoborami błonnika pokarmowego, witamin C, A i D, magnezu i wapnia. 

Dieta w neutropenii ≠ Dieta neutropeniczna

Aktualne stanowisko dużych ośrodków badawczych w sprawie zaleceń dietetycznych w neutropenii w grupie Pacjentów onkologicznych. Bezpieczne obchodzenie się z żywnością – zalecenia FDA 2017

Jak już wspomniałam powyżej, zalecenia FDA (Bezpieczne obchodzenie się z żywnością), są zaleceniami przedstawionymi w formie graficznej. Są zwięzłe, by łatwo było z nich korzystać na co dzień. 

Poniżej rozwijam te zalecenia odnosząc się do etapów postępowania z żywnością.

Najważniejsze zasady: bezpieczne kupowanie, przygotowywanie, gotowanie i przechowywanie oraz na co dodatkowo warto zwrócić uwagę

Bezpieczne kupowanie

• sprawdź termin przydatności do spożycia,
• wybieraj tylko świeże produkty,
• nie kupuj pokrojonych owoców/warzyw (np. ½ arbuza),
• wybieraj owoce i warzywa dostępne luzem, łatwiej ocenić ich stan i ewentualne nadpsucie,
• jeżeli kupujesz owoc/warzywo zapakowany w folię, zobacz dokładnie, czy nie ma pod nią pleśni,
• unikaj uszkodzonych, spuchniętych opakowań, zardzewiałych lub wgniecionych puszek, butelek z uszkodzoną zakrętką,
• nie kupuj produktów na wagę, wybieraj produkty hermetycznie pakowane, najlepiej w pojedyncze porcje,
• unikaj nie schłodzonych deserów i ciast,
• kupuj jedynie pasteryzowane mleko i produkty mleczne,
• w transporcie używaj termicznych toreb,
• surowe mięso/ryby przechowuj w oddzielnych, plastikowych, szczelnych torebkach/pojemnikach, aby nie miały styczności z innymi produktami,
• nie kupuj jajek przechowywanych poza lodówką oraz z uszkodzoną skorupką,
• produkty typu ketchup, czy musztarda najlepiej kupować w małych opakowaniach, a najlepiej w pojedynczych.

Bezpieczne przygotowywanie i podawanie posiłków

• owoce i warzywa myj starannie pod bieżącą wodą z kranu, także te ze skórką, która nie ma być spożywana (np. melon, banan),
• umyj dokładnie ręce mydłem i ciepłą wodą przed rozpoczęciem przyrządzania posiłku,
• używaj osobnych desek do różnych produktów: surowego mięsa, ryb, warzyw i owoców itp.,
• umyj dokładnie ręce przed i po kontakcie z surowym mięsem/ rybą,
• podczas przyrządzania posiłku surowe mięso/rybę trzymaj oddzielone od innych produktów,
• po przyrządzeniu surowego mięsa/ ryby dokładnie umyj gorącą wodą z płynem do mycia naczyń nóż, deskę do krojenia itp.,
• w przypadku konserw należy pamiętać o umyciu pokrywek przed otwarciem,
• usuń uszkodzone części warzyw i owoców,
• umyj dokładnie ręce przed spożyciem posiłku.

Bezpieczne przechowywanie

• oddziel surowe mięso, drób, owoce morza i jajka od innych produktów w lodówce,
• ugotuj lub zamroź mięso/ryby w ciągu 2 dni od ich kupna,
• przechowuj je w szczelnych pojemnikach na dolnej półce lodówki,
• pilnuj odpowiedniej temperatury w lodówce (4℃ lub mniej)  i zamrażarce (-18℃ lub mniej),
• nie zamrażaj ponownie produktów raz rozmrożonych,
• gotowe potrawy nie powinny stać w temperaturze pokojowej dłużej niż 2 godziny,
• jeżeli na produkcie spożywczym widzisz pleśń lub ślady nadpsucia, nie należy odkrawać zepsutej części, tylko wyrzucić je w całości.

Na co dodatkowo warto zwrócić uwagę

• należy bezwzględnie przestrzegać podstawowych zasad higieny – przed przygotowaniem posiłku dokładnie umyj ręce (min. 20 sekund), oraz wszystkie przedmioty (deskę, nóż, talerz, sztućce),
• po przygotowaniu posiłków umyj deski do krojenia, przybory kuchenne i blaty gorącą wodą z mydłem,
• rozważ użycie ręczników papierowych do czyszczenia powierzchni kuchennych, a jeżeli używasz ręczników materiałowych, pierz je często w cyklu gorącym,
• pamiętaj o myciu rąk po kontakcie z jedzeniem, po skorzystaniu z łazienki, zmianie pieluch i kontakcie ze zwierzętami,
• żywność zawsze przechowuj w odpowiednich warunkach (jajka, mięso, ryby, mleko), kasze, makaron, płatki – w ciemnej szafce, szczelnie zamknięte,
• nigdy nie kładź produktów, które mają być zjedzone, na talerzu lub desce gdzie było wcześniej surowe mięso lub ryby,
• pamiętaj, że kolor i faktura w przypadku obróbki termicznej mogą nie być dobrymi wskaźnikami bezpieczeństwa – zalecane jest stosowanie termometru spożywczego. Mięso, ryby i owoce morza powinny osiągnąć odpowiednią temperaturę wewnętrzną, by zostały zniszczone wszystkie szkodliwe bakterie,
• jajka gotuj, aż żółtko i białko będzie twarde,
• podczas gotowania w kuchence mikrofalowej przykryj żywność, zamieszaj i obróć, aby gotowanie przebiegało równomiernie. Jeśli nie masz talerza obrotowego, obróć naczynie ręcznie raz lub dwa razy podczas gotowania,
• surowe warzywa i owoce można spożywać pod warunkiem, że są dokładnie umyte, nawet te które będą obierane ze skórki (np. arbuz),
• posiłki muszą być przygotowywane ze świeżych produktów, bezpośrednio przed spożyciem. Można stosować produkty mrożone, ale tylko takie, które można poddać obróbce cieplnej np. mrożone warzywa,
• należy unikać produktów z surowych jajek np. tiramisu i surowego mleka oraz produktów z niego przygotowanych,
• nigdy nie rozmrażaj żywności w temperaturze pokojowej. Rozmrażaj ją w lodówce, w zimnej wodzie lub w kuchence mikrofalowej. Żywność rozmrażoną w zimnej wodzie lub kuchence mikrofalowej należy natychmiast ugotować,
• zawsze marynuj żywność w lodówce
• unikaj produktów, których nie można dokładnie umyć (np. owoców jagodowych),
• unikaj produktów z barów i restauracji.

Jeżeli nie jesteś pewny danego produktu, nie jedz go!

Produkty bezwzględnie zakazane

• surowe mięso
• surowe ryby i owoce morza
• mleko niepasteryzowane oraz produkty na jego bazie
• jajka na miękko, jajka niedogotowane, produkty na bazie surowych jajek (np. desery)

Wymienione produkty należą niestety do grupy żywności o wysokim ryzyku zakażenia. Mogą zaszkodzić nawet zdrowej osobie!

Produkty szczególnej uwagi

• różne rodzaje serów — sprawdź, czy zostały wyprodukowane z mleka pasteryzowanego
• orzechy, ziarna i nasiona — sprawdź obecność pleśni, która może być niewidoczna, kupuj te z długą datą przydatności
• małe owoce typu borówka, malina — sprawdź obecność pleśni, te owoce szybko się psują, a pleśń może być niewidoczna
• nie pij wody z niepewnego źródła
• kiełki — ze względu na ciężkość domycia

Aspekt psychologiczny żywienia Pacjenta onkologicznego przygotowywanego do przeszczepu

Proces przygotowania Pacjenta do przeszczepu szpiku/komórek macierzystych to niesamowicie długotrwały proces. Nie kończy się on przeszczepem, a trwa na wiele miesięcy po. Przez ten okres Pacjenta obowiązuje wiele ograniczeń i niedogodności (społecznych, dietetycznych i innych). Czas przed przeszczepem obejmuje trudne leczenie cytostatykami (najczęściej z pełnym zakresem skutków ubocznych). Całe te niedogodności Pacjenci hematologiczni muszą znosić samotnie w sali izolowanej. Czasem na 6-7 miesięcy spędzonych w szpitalu, Pacjent spędza tylko 2-3 tygodnie w domu. Nie powinien on wtedy wychodzić do dużych zbiorowisk ludzi, a czasem zdarza się, że musi unikać dzieci, które często przenoszą rozmaite infekcje). Pojawiają się zmiany skórne, włosy wypadają. Nawet siły na spacer brak. Sam przeszczep? Ogromny stres oraz potężne skutki uboczne silnego leczenia oraz osłabienie organizmu. Wyjście ze szpitala to kolejny stres, czy przeszczep się przyjął, czy nie złapie się jakiejś infekcji, czy to, czy tamto…

Jednym słowem jest to wielomiesięczny ogromny stres, który potrafi powalić niejednego siłacza na kolana. Wsparcie psychologiczne to oczywiście powinna być obowiązkowa sprawa podczas takiego leczenia – tak samo jak przychodzi lekarz na obchód czy pielęgniarka podłącza kroplówki. Psycholog to MUST HAVE – i wiem o czym mówię, bo na moim oddziale pracował najpierw jeden psycholog, potem nie było żadnej opieki psychologicznej przez kilka miesięcy, a następnie zatrudniono innego psychologa. Można było przez ten czas wyczuć u Pacjentów zmiany w nastroju – strach, obawa czy właśnie ogromny stres, z którym sami sobie nie radzili.

Dokładając do tego całego worka zakazów i wielomiesięcznych niedogodności restrykcje diety neutropenicznej, zdarzało mi się widzieć kilkukrotnie łzy bezsilności. Coś na prawdę okropnego. Tym Pacjentom nie trzeba było wiele do szczęścia. Gdy wyniki krwi poprawiały się, lekarze wyrażali zgodę na popuszczenie pasa. Zjedzenie ulubionego owocu czy pomidorek do śniadania potrafił wywołać uśmiech na cały dzień. To na prawdę małe rzeczy, które dla zwykłych ludzi wydają się niewyobrażalne. Jednak w ferworze walki o zdrowie nawet takie drobne przyjemności robią ogromną różnicę.

“Normalne jedzenie” przypomina Pacjentom również “stare życie – życie sprzed choroby”. Będąc tak długo w szpitalu, chciałoby się czasem o tym całym leczeniu zapomnieć. Ulubione jedzenie jest niewątpliwie tym, co pomaga chociaż minimalnie ten komfort podnieść.

Psychologiem nie jestem, jednak jako dietetyk mający z Pacjentami ciągły kontakt widziałam jak ważne jest dla nich jedzenie i jego jakość. Na prawdę, nie zakazujmy, jeżeli nie trzeba. Pacjenci mają wystarczająco dużo obciążeń i zakazów.

Jeżeli jesteś Pacjentem Onkologicznym, zapraszam Cię na mojego Instagrama.

@onkodiet

---

Regularnie dodaje tam treści związane z dietetyką onkologiczną oraz kliniczną. Bazuje na najnowszych doniesieniach i wytycznych oraz doświadczeniu. Do zobaczenia !

Podsumowanie

Dieta neutropeniczna pomimo tego, że brzmi, jakby była stworzona, by stosować ją w neutropenii, w świetle aktualnych dowodów naukowych niekoniecznie się do tego nadaje. Niestety wciąż nie opublikowano oficjalnych wytycznych dla pacjentów onkologicznych w głębokiej neutropenii — powoduje to chaos oraz sprzeczności zaleceń w wielu ośrodkach na całym świecie… A tym bardziej w Polsce, gdzie dieta neutropeniczna (co prawda sporadycznie, ale jednak) nadal pojawia się na oddziałach hematologicznych! Mamy niezbite dowody na to, że dieta neutropeniczna jest niewskazana, zaś dieta oparta o zalecenia FDA wydaje się być najlepszym z możliwych rozwiązań. Bezpieczne obchodzenie się z żywnością dobrze ogranicza infekcje i zatrucia, nie powodując przy tym utraty składników odżywczych oraz nie predysponuje do rozwoju niedożywienia. W porównaniu do diety neutropenicznej nie powoduje również spadku jakości życia, co jest kluczowe patrząc na to, ile psychicznie musi udźwignąć Pacjent podczas długiego całego leczenia onkologicznego.

Literatura

1. G. P. Bodey, J. Hart, E. J. Freireich. Studies of a patient isolator unit and prophylactic antibiotics in cancer chemotherapy. General techniques and preliminary results. Cancer, 1968 22(5), 1018-1026.
2. D. Armstrong. Symposium on infectious complications of neoplastic disease (Part II). Protected environments are discomforting and expensive and do not offer meaningful protection. Am J Med. 1984 Apr;76(4):685-9.
3. N. Fox, A. G. Freifeld. The neutropenic diet reviewed: moving toward a safe food handling approach. Oncology (Williston Park). 2012 Jun;26(6):572-5, 580, 582 passim.
4. D. J. Malvy, J. Arnaud, B. Burtschy. Antioxidant micronutrients and childhood malignancy during oncological treatment. Med Pediatr Oncol. 1997 Sep;29(3):213-7.
5. K. Moody, M. E. Charlson, J. Finlay. The neutropenic diet: what’s the evidence? J Pediatr Hematol Oncol. 2002 Dec;24(9):717-21.
6. J. Todd, M. Schmidt, J. Christain. The low-bacteria diet for immunocompromised patients. Reasonable prudence or clinical superstition? Cancer Pract. 1999 Jul-Aug;7(4):205-7.
7. E. C. van Dalen, A. Mank, E. Leclercq. Low bacterial diet versus control diet to prevent infection in cancer patients treated with chemotherapy causing episodes of neutropenia. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;9
8. A. Gardner, G. Mattiuzzi, S. Faderl. Randomized comparison of cooked and noncooked diets in patients undergoing remission induction therapy for acute myeloid leukemia. J Clin Oncol. 2008 Dec 10;26(35):5684-8
9. A. E. Gardner. Eat your vegetables. Oncology (Williston Park). 2012 Jun;26(6):585-6.
10. M. B. Sonbol, T. Jain, B. Firwana. Neutropenic diets to prevent cancer infections: updated systematic review and meta-analysis. BMJ Supportive & Palliative Care 2019
11. S. Ball, MD, T. J. Brown. Effect of Neutropenic Diet on Infection Rates in Cancer Patients With Neutropenia A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Am J Clin Oncol 2019;42:270–274)
12. L. E. Braun, H. Chen, H. Frangoul. Significant inconsistency among pediatric oncologists in the use of the neutropenic diet. Pediatr Blood Cancer. 2014 Oct;61(10):1806-10
13. M. Lassiter, S. M. Schneider. A pilot study comparing the neutropenic diet to a non-neutropenic diet in the allogeneic hematopoietic stem cell transplantation population. lin J Oncol Nurs. 2015 Jun;19(3):273-8.
14. L. Tramsen, E. Salzmann-Manrique, K. Bochennek. Lack of Effectiveness of Neutropenic Diet and Social Restrictions as Anti-Infective Measures in Children With Acute Myeloid Leukemia: An Analysis of the AML-BFM 2004 Trial. lin Oncol. 2016 Aug 10;34(23):2776-83.
15. M. Boeckh. Neutropenic diet–good practice or myth? Biol Blood Marrow Transplant. 2012 Sep;18(9).
16. S. Trifilio, I. Helenowski, M. Giel. Questioning the role of a neutropenic diet following hematopoetic stem cell transplantation. Biol Blood Marrow Transplant. 2012 Sep;18(9):1385-90. doi: 10.1016/j.bbmt.2012.02.015.
17. K. M. Moody, R. A. Baker, R. O. Santizo. A randomized trial of the effectiveness of the neutropenic diet versus food safety guidelines on infection rate in pediatric oncology patients. Pediatr Blood Cancer. 2018 Jan;65(1). 
18. Nutrition for the Person with Cancer During Treatment 
19. D. Armstrong. Symposium on infectious complications of neoplastic disease (Part II). Protected environments are discomforting and expensive and do not offer meaningful protection. Am J Med. 1984 Apr;76(4):685-9.
20. B. Karavelioglu, T. Dayi, F. Hacet. The neutropenic diet: Are well-cooked vegetables still good sources of nutrients? A mini-narrative review. Nutr Res. 2024 Jan:121:61-66
21. A. Morris, G. O’ Connor, G. Renshaw. A Cross-sectional Survey to Review Food Safety Practices Within Pediatric Oncology and Stem Cell Transplant Centers in the United Kingdom. J Pediatr Hematol Oncol. 2023 May
22. Carr SE., Halliday V., Investigationg the use of the neutropenic diet: a survey of UK dietitians. J Hum Nutr Diet, 2015. 28 (5): 510-5.

Z wykształcenia dietetyk kliniczny. Z pasji dietetyk onkologiczny. Staram się przekazywać wiedzę z zakresu dietetyki onkologicznej w prosty i zrozumiały sposób. Wierzę, że rzetelna edukacja oparta na dowodach naukowych jest w stanie wyprzeć popularne w onkologii szkodliwe praktyki dietetyczne, niebezpieczne diety, głodówki czy szarlatańskie suplementy.

Klaudia Łęgowska